محاش حامی افراد با افت شنوایی

فرم عضویت محاش


کد رهگیرى این فرم: P10-F14-U0-N1281          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
نام و نام خانوادگی
کدملی
تاریخ تولد

تاریخ شمسى:

نام پدر
نام مادر
میزان تحصیلات
رشته تحصیلی
شغل
وضعیت تاهل
مجرد
متاهل
تحصیلات پدر
بی سواد
ابتدایی
سیکل
دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکترا
شغل پدر
تحصیلات مادر
بی سواد
ابتدایی
سیکل
دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکترا
شغل مادر
شماره تلفن منزل
شماره تلفن همراه:
شماره تلفن همراه پدر
شماره تلفن همراه مادر
آدرس منزل
آدرس محل کار
چندمین فرزند خانواده هستید؟
چند خواهر و برادر دارید؟
آیا والدین نسبت فامیلی دارند؟ چه نسبتی؟
آیا فرد دیگری هم در خانواده یا فامیل دچار آسیب شنوایی یا اختلال دیگری است ؟ چه کسی؟
آیا علاوه بر کم شنوایی معلولیت دیگری هم دارید؟چه نوع معلولیتی؟
افت شنوایی شما در چه سنی شروع شده؟
بدو تولد
کودکی
نوجوانی
جوانی
بزرگسالی
آیا از وسیله کمک شنوایی استفاده میکنید؟ چه نوع وسیله ای؟
ازهیچ وسیله کمک شنوایی استفاده نمی کنم
سمعک
کاشت حلزون
میزان افت شنوایی شما چقدر است؟
خفیف
متوسط
شدید
عمیق
علت افت شنوایی شما چیست؟
از چه سنی وسیله کمک شنوایی را دریافت کردید؟
0-2 سال
2-6 سال
6-12 سال
12 سال به بالا
تا کنون از کدامیک از کلاسهای توانبخشی استفاده کرده اید؟
 تربیت شنوایی
 گفتاردرمانی
 آموزش ذهنی
 هیچکدام
چندساعت در روز از سمعک یا دستگاه کاشت حلزون استفاده میکنید؟
روش ارتباطی شما چیست؟
 شنیداری
 لبخوانی
 زبان اشاره
 ارتباط کلی
در مدرسه همگانی تحصیل کرده اید یا ناشنوایان؟
مدرسه همگانی
مدرسه ناشنوایان
هردو
علت مراجعه شما به موسسه محاش چیست؟
از چه طریقی با موسسه آشنا شده اید؟
تمایل به استفاده از کدام یک از خدمات موسسه را دارید؟
 گفتاردرمانی
 آموزش شناختی
 تربیت شنوایی
 کلاس آموزش موسیقی
 کلاس قصه و نمایش
 کلاس کامپیوتر
 کلاس فتوشاپ
 کلاس عکاسی
 کلاس زبان فارسی
 کلاس زبان انگلیسی
 کلاس زبان اشاره
 خدمات مشاوره روانشناسی
 خدمات اشتغال
 خدمات ازدواج
 کارگاههای مهارت های زندگی، شغلی، ازدواج، فرزندپروری
CAPTCHA